東京都 中央区銀座4-3-9 クイーンズハウス 8階
※当院は予約制です。
来院目的：
◇いつから（例、２日ほど前から）
◇どのあたりに（例、全身）
◇どのような症状が（例、３８度の熱が出て、市販薬を飲んでも下がらない）
◇アレルギーは ある ない
◇既往症（なければブランクで結構です）
※美容皮膚科・美容外科・形成外科のご予約の場合 こちらをご記入下さい
◇体の部位（例：目）
◇どのようにしたい（例：一重を二重にしたい）
来院希望日：
第一希望 月 日 時台必須
第二希望 月 日 時台必須
第三希望 月 日 時台必須
その他のご要望・ご質問事項
