※当院は予約制です。
来院目的:
◇いつから(例、2日ほど前から)
◇どのあたりに(例、全身)
◇どのような症状が(例、38度の熱が出て、市販薬を飲んでも下がらない)
◇アレルギーは ある ない
◇既往症(なければブランクで結構です)
※美容皮膚科・美容外科・形成外科のご予約の場合 こちらをご記入下さい
◇体の部位(例:目)
◇どのようにしたい(例:一重を二重にしたい)
来院希望日:
第一希望 月 日 時台必須
第二希望 月 日 時台必須
第三希望 月 日 時台必須
その他のご要望・ご質問事項